Prenez Rendez-Vous

Accueil » Prenez Rendez-Vous

Veuillez ne pas utiliser ce formulaire pour annuler ou pour changer un rendez-vous déjà prévu.

Nom*
First
Adresse
Ville
Province
Adresse courriel*
Téléphone*
À quel emplacement préférez-vous avoir votre rendez-vous?*
Quel jour de la semaine préférez-vous prendre votre rendez-vous?
- N’importe quel jour
- lun.
- mar.
- mer.
- jeu
- ven.
- sam.
- dim.
À quelle heure voulez-vous prendre votre rendez-vous?
- N’importe quelle heure
- Le matin
- À midi
- L’après-midi
- En soirée
Êtes-vous déjà un patient?
- Oui
- Non
À quelle heure préférez-vous que l’on vous appelle?
- Le matin
- À midi
- L’après-midi
- En soirée
Veuillez décrire la nature de votre rendez-vous (p. ex., consultation, examen, etc.)*
Please do not submit any Protected Health Information (PHI).
Email
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Simplifiez votre vie et soyez plus productif en visitant Destination Dentaire pour votre prochain rendez-vous.

Perspectives pour les dentistes

Ouvert le samedi!